Заявление
на оказание комплексной услуги для субъекта малого и среднего предпринимательства

Прошу оказать комплексную услугу, включающую в себя:
1) Консультацию по мерам поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Кировской области;
2) Услугу:
(отметить нужное знаком «V» или «Х»)
 по содействию в регистрации товарного знака (знака обслуживания)
_______________________________________________________________________________________________
наименование товарного знака (знака обслуживания)

 по содействию в продлении срока действия исключительного права на товарный знак (знак обслуживания)_________________________________________________________________________________
наименование товарного знака (знака обслуживания)
	
Наименование Заявителя – юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя:		
ИНН/КПП/ОГРН (для юридических лиц)
ИНН/ОГРНИП (для ИП)		
Наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя	
	
ИНН/ ОГРН (ОГРНИП)		
Адрес субъекта малого/среднего предпринимательства (юридический и фактический)	
	
Банковские реквизиты		
Сфера деятельности		
Контактные данные (телефон, e-mail)		
Выручка за 2021 год (тыс.руб.)		
Выручка за 2022 год (тыс.руб.)		
Численность занятых на 01.01.2022 (чел.)		
Численность занятых на 01.01.2023 (чел.)		
Сумма уплаченных налогов во все уровни бюджетов за 2022 год (тыс. руб.)		
Сумма страховых взносов, уплаченных во внебюджетные фонды за 2022 год (Пенсионный фонд, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд социального страхования) (тыс.руб.)		
Заявитель декларирует (подтверждает) соответствие следующим требованиям:
заявитель является субъектом малого и среднего предпринимательства, зарегистрированным в качестве налогоплательщика в установленном законом порядке на территории Кировской области и зарегистрирован на цифровой платформе МСП (https://мсп.рф);
в отношении заявителя не проводится ликвидация юридического лица и отсутствует решение арбитражного суда о признании несостоятельным (банкротом) или об открытии производства по делу о банкротстве;
у заявителя в течение периода, равного 30 календарным дням, предшествующего дате подачи заявки, отсутствуют недоимки по налогам, сборам, страховым взносам в сумме, превышающей 1 000 (одну тысячу) рублей;
заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; участником соглашений о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса; не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.
Прошу все информационные уведомления, связанные с оказанием поддержки, сообщать по контактным данным, указанным в настоящей заявке.
Подписывая настоящее заявление, заявитель подтверждает, что представленная в заявке информация является достоверной, а прилагаемые к заявке документы подлинными.

Руководитель организации / индивидуальный предприниматель

_______________________          ________________ /__________________       ____.____.2023 г.
должность                                                        м.п. (при наличии) подпись             расшифровка                     дата заполнения заявления

Согласие на обработку персональных данных
(для индивидуальных предпринимателей)

Я, __________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____.____._______,  паспорт: серия _______ № _____________, выдан ___.___._________г. 
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________, 
(кем)
адрес регистрации (места жительства): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
как субъект персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», действуя своей волей и в своем интересе, даю свое согласие Кировскому областному фонду поддержки малого и среднего предпринимательства (микрокредитная компания) ИНН 4345045088, ОГРН 1024301308448, адрес (место нахождения): 610000, Кировская область, город Киров, Динамовский проезд, дом 4 (далее – Оператор), на обработку своих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; ИНН/ОГРНИП; дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации (места жительства); контактная информация (телефон, e-mail).
Обработка персональных данных может включать совершение действий (операций) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. 
Согласие на обработку персональных данных дано в целях участия в отборе для получения заявителем комплексных услуг (поддержки).
Согласие на обработку персональных данных действует в течение 5 (пяти) лет с даты его подписания или до дня его отзыва.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано заявителем в любой момент на основании письменного заявления субъекта персональных данных, в том числе полученных по электронной почте mail@kfpp.ru (сканкопия).

________________ /__________________       ____.____.2023 г.
подпись                            расшифровка                             дата заполнения согласия